夏洛特医生曾广斌来自一线的Omicron现状及防治指南

原创  曾广斌   橄榄树健康资讯     

新年开始,我和我在美国的医疗同仁们经历了新冠疫情以来 “ 最艰苦的 2 周 ” 。顶住了 Omicron  变异株带来的新一波疫情冲击,拐点要到了?!

新冠疫情动态

 美国新冠病人确诊人数让人目瞪口呆 上两周前在写疫情动态时,每日新增新冠感染人数仅50多万人,现在已经飙升至每天100万到150万,美国多个州连续数天创下新冠疫情以来每天新冠感染人数及住院人数最高纪录。是的,这一次很幸运,Omicron 变异株的致病毒力较弱,这一波疫情的重症住院率和死亡率相对要低。但在每天如此庞大的发病病例基数下面,这一波疫情对美国大众的生活、生产、休闲及医疗系统造成的冲击和影响无法用言语描述。

 

 CDC的最新数据显示,Omicron变异株已经在美国新冠感染流行中占统治地位,由去年12月初的13%、元月初的59%,增加至现在的99%,预计在元月中旬出现的疫情更高峰,也是毫无悬念、如期而至。随着发病人数增加,门诊人数、急诊及住院人数也显著增加,对一些地区不堪重负的医院及医疗机构造成了严重冲击,州政府及联帮政府被迫开始抽调国民卫队和军队进行支援,以维持正常医疗服务。 

南、北卡州包括夏洛特地区的新冠疫情较美国东北部和西部地区一般延迟1-2周,现在正进入高峰期。不到1100万人口的北卡州,累积起来的新冠发病人数己经超过200万,死亡人数近1万。自新年开始以来,北卡新冠病毒感染人数直线上升,连续数天打破有史以来新冠单日感染人数最高纪录。新冠阳性检测率由11月初的不到5%、12月底的15-17%,到现在的30-32%。新冠住院人数也明显增加,已经从11月初的每天不足1000例、12月底的2200例,到现在的4300多例,几乎翻倍。虽然新冠突破性感染的人数也明显增加,但住院病人及ICU的重症病人,约近90%仍是未接种疫苗者。住院病人骤增给当地医院及诊所的正常医疗服务造成严重影响,Duke、 UNC、 Atrium 及Novant Health 等20多家大型医疗机构的负责人,联名向公众发出请愿信:接种疫苗、加强公共卫生措施、病情轻者没有必要去医院及急诊室。

 

 作者所在的Urgent Care 也在近2周经历了疫情前所未有的冲击。最早与我一同参加抗疫的多位战友(Team Members)先后“中弹”,也有人转行及提前退休,可谓“损兵折将”,但大家仍像平常一样,持守自己的本职。诊所有5台新冠快检仪、5台快速PCR 检测仪,加上外送PCR, 尽力为社区病人服务。每天早上开诊前在停车场都有排成长龙等待新冠检测的人们。我每天亲手检测的病人中至少有10-20人阳性。阳性率高达50%,而以前每天最多1-5例阳性,阳性率从未超过15%。尽管如此,自己心中不再有以前的畏惧及不确定性,因为有信念、有疫苗、有N95,能给有需要的病人提供口服抗病毒药物及单克隆抗体药物等更多的服务。

是的,夏洛特下大雪了,也正在经历疫情的“严冬”。

 

这一波疫情与早期经历的疫情有明显不同。​ 

早期疫情我们缺少防护设备(PPE)、床位、呼吸机、氧气等硬件,这次缺少的是医护人员、急救人员及一线工作者,因为Omicron 的高传染性,上述人员多被感染生病或因暴露被隔离,因为人手不够造成一些诊所关闭、一些日常基本服务项目被取消等。早期医护人员面对疫情大家充满热情和牺牲精神,并得到社会各界的支持。但随着疫情的持续,人们的精力、体力和心理开始疲惫。医护人员不仅不再得到支持,还受到病人、家属、政客,和因不满现状及对防疫政策意见不一的人的埋怨和指责。一些医护人员因为心力交瘁(Burnout)改行或提前退休。目前全美缺少医护人员近百万,对美国整个社会的长期影响将在未来逐步显现。 

早期疫情,我们对新冠病毒几乎一无所知,对新冠病人只能采取对症支持治疗,是死是活要听天由命看运气了。短暂二年,我们有了安全高效的疫苗、特异的口服抗病毒药物、治疗有效的单克隆抗体及针对炎症风暴的免疫抑制剂,新冠感染正在变得像流感一样可防可控可治。人类开始赢过这场疫情,这是精神和心理上的胜利,称“奇迹”也不过分。早期疫情,人们惊恐、害怕、紧张,学校、工作、城市被关闭,人们被禁足;这次疫情不再有封城令和居家令,人们仍照常上学、工作和旅行, 我们开始学会了与新冠病毒共存。 

新冠感染的治疗 

新冠感染的治疗有了长足进步,早先没有任何有效特异性的药物,治疗以吸氧、对症及支持治疗为主,到现在临床上开始出现一些有效的抗新冠病毒药物治疗,病人的预后有了明显改善。由于社交媒体上充满了许多未经临床试验证实的形形色色新冠治疗药物和方法,作者建议新冠治疗的选择应以FDA批准的药物及美国国家健康研究所(NIH)制定的指南为标准。

 

新冠感染的门诊病人治疗 

绝大多数新冠感染病人为轻度或中度病情,仅仅需要居家隔离观察、或门诊治疗。

对于轻症及低风险人群常不需要任何特殊治疗,医生一般仅建议以下方法来缓解症状,支持身体的自然防御:服用对乙酰氨基酚(Tylenol)或布洛芬(Ibuprofen)等药物,可以帮助退烧、头痛及肌肉酸痛;多喝水、 服用维生素C,若有脱水也可采取静脉补液;保证充分休息可帮助身体抵抗病毒。

于中度症状和/或高危人群的门诊病人,临床上医生可根据具体病情采用下述治疗:

 

1.Paxlovid,辉瑞公司的口服抗病毒药物,通过抑制蛋白酶可以帮助减少病毒在患者体内的繁殖和传播。发病后5天内用药,一天两次,每次3片,连续5天用药,预防住院的有效率可能高达89%。副作用较轻,影响该药物临床应用的最大问题是与很多常用药物有交叉反应。

2. Molnupiravir ,默克公司的口服抗病毒药物,但防止新冠重症化的效果仅30%。FDA 紧急授权的适应症为18岁以上,新冠检测阳性,症状出现5天之内而且有发展为重症的风险的新冠患者。口服用药,一天二次,连续口服5天;孕期禁用。

3.单克隆抗体治疗:可以帮助免疫系统更有效地识别病毒并对病毒进行中和。FDA 己经批准了3种单抗新冠治疗药物,包括 Bamlanivimab/Etesevimab, Casirivimab/Imdevimab, Sotrovimab。但唯一能对Omicron变异株有效的药物是Sotrovimab,可明显减少重症化,降低住院率和死亡率,多用于高危人群,一般为门诊一次静脉注射。

4.瑞德西韦(Remdesivir),最先被FDA批准用于需吸氧的重症住院病人,需静脉注射。最近显示也可用于门诊高危病人时,它可以降低住院和死亡率为87%。

新冠感染的住院病人治疗

 

根据疾病的严重程度,及个体病情,可以使用以下治疗方法:

  •  氧疗及俯卧:鼻饲、高流量、面罩、正压等;
  •  抑制病毒增殖:抗病毒药物如瑞德西伟可以降低病毒在患者体内繁殖和传播的能力。
  •  控制过度活跃的免疫反应。新冠感染重病患者的身体免疫系统可能对病毒的产生过度免疫反应(即炎症风暴),会对人体的器官和组织造成损害从而使疾病恶化。一些免疫抑制剂如托株单抗可以帮助减少这种过度活跃的免疫反应。
  • 治疗并发症。重症新冠感染患者常伴有多脏器损伤,包括损害心脏、血管、肾脏、大脑、皮肤、眼睛和胃肠器官,可能引起其他并发症。根据并发症的不同,可能需要对重病住院患者使用其它不同的治疗方法。此外尚有防治血栓形成的抗凝治疗。 

美国的新冠自我检测计划 

自从新冠疫情流行以来,美国的新冠检测能力一直不足,既有原材料、供应链、配置上的问题,主要原因是不重视被忽略。去年新政府一上任就宣布要加大新冠核酸检测力度,也计划在今年1月初就开始向美国民众发放5亿份自测试剂盒,但至今仍未兑现。造成目前新冠检测无法短期预约、检测排长队、各大零售商店自测试剂盒严重短缺的“惨况”,人们对此怨声载道。迫于压力白宫上周宣布再追加5亿份自测试剂盒,并将直接免费邮寄4个检测试剂盒给每一住户(https://www.covidtests.gov/ )。同时还宣布,从1月15日开始,要求私人健康保险公司每月支付8次家庭新冠检测。为了保证学校正常开学,美国政府每月将免费给美国中小学提供5百万份快检试剂盒及5百万份PCR核酸检测量。

 

为什么要选择新冠自我检测?

新冠自我检测(也称为家庭检测)是众多降低新冠病毒传播的措施之一,它与诊所的快检或实验室PCR检测相互补充,可知道自己是否携带新冠病毒,从而调整自己日常出行计划,减少将新冠病毒传给他人的机会。自我检测可在家中或任何地方进行,使用方便,并迅速得到结果。它适合于任何人,无论是否接种新冠疫苗,也无论是否出现症状。除此之外,新冠自我检测尚可避免自己非必须去诊所或医院作检测,给自己或他人带来的暴露风险,更会减少已经超负荷运行医院及诊所的负担。

什么情况下考虑新冠自我检测?

  • 出现发热或上呼吸道感染症状;
  • 与新冠阳性或患者有密切接触史;
  • 长途旅行或高风险聚会后;
  • 与高风险人群接触前。特别是在与老人、儿童、慢性病、免疫功能低下或重症高风险者共处之前,自我检测尤为重要。

如何进行新冠自我检测? 

  • 检测前,请完整阅读制造商的使用说明书。
  • 洗手并清洁检测区域的台面、桌子或其他表面,并准备好计时器。
  • 打开并检查自测试剂盒,并将各种备件按顺序排放。
  • 用提供的棉签按说明进行鼻腔或口腔采样。鼻腔分泌物多时,可以先行清洁,但不要用酒精或盐水。
  • 将采样刷放入试管中,按说明混匀,然后将样本加入样本口,按规定时间读取结果。

如果您对检测或结果有疑问,请咨询厂家或医务人员。

请参见CDC关于如何使用自我检测的视频(https://youtu.be/6Pxk6ZcCfz8)。

如何解释自检结果?

自检结果呈阳性:表示检测到病毒,很可能已经感染,应该待在家里或隔离10天。如果可能与他人接触,请佩戴高效率口罩,并且避免参与室内聚会,以降低将疾病传播给他人的风险。也需要将阳性检测结果通知家庭医生并保持联系。如果病情加重,请前往急诊就医。还要通知前2天的密切接触者,他们可能已经接触病毒,这有助于保护每个人。

自检结果呈阴性:表示没有检测到病毒,可能是没有感染,但由于自检试剂的检测敏感性偏低,仍不应该排除感染的可能性。应在几天内重复检测,或去诊所进行更敏感的检测方法,特别在流行时并有典型新冠症状时,更应该小心排除。

可以参见CDC关于如何解释自检结果的视频(https://youtu.be/Xli2t4skfx0)

 新冠疫苗加强针

常常听到有人问,即然新冠疫苗对正在流行的Omicron 变异株感染的无效,何必还要接种新冠疫苗呢?其实这是对疫苗的误解。确实,已经上市的各种新冠疫苗对Omicron 预防效果都明显下降,但对重症及住院病人依然有明显保护作用。以色列、英国及美国自己的现实世界的临床资料均表明,二剂核酸疫苗及加强针对预防Omicron 感染的重症住院率及死亡率的效果高达90-95%。眼前的事实也是如此,绝大多数住院病人、ICU 病人依然是没有接种新冠疫苗者。现在让美国医院系统不堪重负的主要原因是不打疫苗的新冠住院及重症病人。

 

二剂灭活疫苗加mRNA疫苗加强针效果明显。两项分别来自耶鲁和卡罗林斯卡医学院的研究发现,在接种两剂灭活病毒疫苗后再接种一剂mRNA疫苗,可将抗体滴度显著提升:对于野生型提高了6倍;对于Delta提高了8倍;对于Omicron提高了14倍。因此建议接种过灭活新冠疫苗后,可用用核酸疫苗作为加强剂注射。 

美国最高法院在上周正式否决了美国政府关于在私人企业实行的疫苗强制令,但仍维持在医院及医务人员中执行疫苗强制令。在去年9月份,拜登宣布了一项关于企业员工接种新冠疫苗的命令。命令要求人数达到100人及以上的企业,其员工必须接受新冠疫苗的接种,完成接种的期限是在2022年1月4日前。这些企业的员工需每一个星期接受一次新冠检测。最高法院的决定无疑对美国试图增加新冠疫苗接种人数的计划是一个很大打击。

网球巨星德约科维奇(Novak Djokovic)在地方法庭败诉,最终因没有接种新冠疫苗,对公共卫生造成威胁为由,被澳大利亚政府驱逐出境,将无缘卫冕澳网男单冠军。这体现了澳政府加强新冠输入病例控制、推动新冠疫苗接种的决心。  

CDC 更新戴口罩指南 

CDC 在上周更新戴口罩指南,再次肯定戴口罩是防止 COVID-19 传播的重要公共卫生工具,建议民众佩戴防护效果更好的N95或KN95口罩进行个人防护,强调配戴要合适不要漏气,而且要持之以恒。布口罩对Omicron 变异株的传播近乎无效,N95的防护效果最好,其次是KN95 (中国)或KF94(韩国),普通外科口罩也有效,必要时可戴双层。

 

佩戴高质量的口罩尤其适合以下情形:照顾新冠患者或者可疑病人时;乘坐飞机或公共交通工具时;从事与很多人接触的工作时;   在拥挤的公共场所(室内和室外)时;个人没有接种新冠疫苗和加强针时;个人属于高危人群或有免疫系统减弱状况;个人从事高风险职业者。

 CDC 对有争议的最新隔离政策进行了进一步修订和解释。建议新冠阳性患者在隔离5天后,症状明显改善或无症状,若核酸检测阴性可解除隔离,但与他人接触仍需佩戴N95 或KN95口罩;若核酸检测阳性仍需继续隔离直到总共至少10天。

 人们希望新冠疫情会在2022年结束,但真正的结束时间还存在着很多变数,可以肯定的是这个时间越来越近了。让我们对新冠疫情的尽快结束充满期待,并一起为之努力。

橄榄树基金给您的健康提醒:

 1.Omicron 变异株已经流行,请接种新冠疫苗,请接种加强针。

2.节假日期间请减少不必要的旅行及聚会,要戴口罩、保持社交距离。

3.疫情期间尽量减少室内聚会,不要戴布口罩,至少外科口罩或KN95。

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